Prof.Dr.Dilşad TÜRKDOĞAN
Çocuk Nörolojisi Uzmanı
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
Video EEG Laboratuvarı

 


Ana Sayfa

Özgeçmişim (CV)

Yayınlarım

Faaliyetlerim

Video EEG

Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları

Faydalı Bağlantılar

Basında

Bize Nasıl Ulaşırsınız?
 

 
ÇOCUKLUK VE ERGENLİK ÇAĞINDA
BAŞ AĞRISINA YAKLAŞIM

Baş ağrısı çocukluk yaş döneminde oldukça sık bildirilen bir semptomdur. Ergenliğe doğru bu sıklık giderek artar. Çeşitli çalışmalarda saptanan sıklık ortalama 7 yaşında % 51 iken 15 yaşında % 82’ ye ulaşmaktadır (1,2-. Cins dağılımı da yaşla değişmektedir. Yedinci yaşta erkeklerde kızlara göre bira

 daha sık yada eşit iken, 15 yaşında kızlarda belirgin artış görülmektedir.

 

Baş ağrısı çoğunlukla iyi huylu ve ilaçla tedavi edilebilen durumlarda ortaya çıkmakla beraber, aile bunun beyin tümörü gibi ciddi bir hastalığın belirtisi olma kaygısını taşımaktadır. Bu nedenle ağrılı bir hastayı değerlendiren hekimin başlıca hedefi, altta yatan ciddi bir kafa içi patolojinin dışlanması ve hasta ile ailenin ağrının nedenleri açısından aydınlatılması olmalıdır.

 

Mekanizma : Beyin dokusunun nosiseptif afferentleri olmadığı için baş ağrısı, kafa içi yapılarından dura, beyin damarları ( büyük arter, ven ve sinüsler- ve kafa kemikleri, kafa dışı yapılardan da kafa çiftleri, servikal kök sinirleri, yüz ve boyun kasları, damarlar, saçlı deri, paranazal sinüsler, göz ve orofarenks gibi yapılardan kaynaklanır. Bu Yapılar 5., 9., ve 10. kafa çiftleri, başın arka kısmı da üst servikal kök sinirleri ile duyulanmaktadır.

 

Baş ağrısının ortaya çıkışında sorumlu etkenler, yukarıda tanımlanan yapıları çekilme ( damarlar ve dural yapılar-, iltihap ( kafa içi ve dışı-, gerilme (damarlar- ve aşırı kas kasılması yoluyla etkileyerek ağrı semptomuna neden olurlar. Patogenezde etkili başlıca süreçler ise doğumsal, travmatik, neoplazik, infeksiyöz, otoimmüm, dejenerati, metabolik ve toksik olaylardır.

 

Sınıflandırma: Çeşitli etkenlerin farklı mekanizmalar ile oluşturduğu baş ağrıları değişik sınıflandırmalara tabi tutulmuştur. Burada klinik bulguların zaman ekseninde ortata çıkış şekline göre yapılan ve tanı ile tedavi aciliyetini belirlemede ve ayırıcı tanıda yararlı olduğu kabul gören bir sınıflandırma sunulmuştur ( 3,4- :

        

1- Akut: İlk kez aniden ortaya çıkan şiddetli baş ağrısıdır. Acil servise başvuran olgularda yapılan çalışmalarda ateşin vazodilatasyon yaparak akut ağrıdan en sık sorumlu etken olduğu gösterilmiştir. Üst solunum yolu infeksiyonları (ÜSYE- ve bunlar içinde sıklık sırasıyla viral ÜSYE, sinizüt ve streptekok faranjiti başlıca ağrı nedenidir. İkinci sık neden migren ve gerilim tipi baş ağrısıdır. Her iki grup hastada da nörolojik muayene normeldir. Merkezi sinir sistemi infeksiyonları, beyin tümörü, kanama, travma ve ventrikülo-peritonal (VP- şant işlevinde aksaklıklar gibi sorunlar az oranda görülür ve hemen daimöa nörolojik muayenenede bir ya da daha çok bulgu ile beraberdir. Şekil 1’ de akut ağrıya tanısal yaklaşım özetlenmiştir.

 

2- Akut- tekrarlayan : Ağrı ataklarını semptomların tamamen düzeldiği iyilik dönemlerini izlediği klinik tablodur. Çoğunlukla primer baş ağrısı da denilen bu ağrılar en çok migren, epizodik gerilim tipi başağrısı (EGTB- ve nadiren de küme baş ağrıları ve nöraljilerden oluşmaktadır. Hipertansiyon ile ilaç kullanımı ve epileptik nöbet sonrası gelişen baş ağrıları diğer az görülen nedenlerdir.

            

        Primer Baş Ağrıları

                  

1- Migren çocuklarda baş ağrısının en sık nedenidir. Nöroloji pratiğinde baş ağrıları olgularının % 75’ i migren tanısı almaktadır. Sıklığı yaşla artan ve cins dağılığı değişen özelliktedir. Sıklığı 7 yaştan önce % 2.5 olup cins farkı yoktur., 7 yaştan ergenliğe kadar % 5 olur ve kız/erkek oranı 3:2’dir, Ergenlik sonrası ise kızlarda % 10 ve erkeklerde %5 dir. (5,6).         

        

Yaşa göre migren bulguların ortaya çıkışı da farklılık gösterir. Küçük yaşta migren, tipik olmayan bulgularda ortaya çıkar. Baş ağrısı yoktur. İlk yaşlarda ortaya çıkan benin proksismal tortikollisin migren varyantı olduğu düşünülmektedir (7). Oyun çocuğunda siklik kusma tablosunda saatler hatta günlerce süren kusma dönemleri vardır. İleri yaşlarda 2/3 olguda migren baş ağrıları gelişir. Bu yaşta ortaya çıkan diğer bir migren çeşidi benin progsismal vertigo olup değişik şiddette baş dönme atakları, kusma ve nistagmus ile birlikte olabilir. Vertibüsler testlerde patolojş saptanır (8). Okul çocukluğuna gelindiğinde migren tablosu baş ağrıları ile birlikte daha ileri yaşta görülen şekiller benzer belirti vermeye başlar.

 

Migren baş ağrısı atakları başlıca auralı migren (AM) ve aurasız migren (AZM) olarak iki farklı klinik tablo ile ortaya çıkar. Daha nadir izlenen ve baş ağrısını olmadığı ya da geride olduğu, ama geçici nörolojik bulguların eşilik ettiğ başka migren sendromları da vardır.  Yukarıda belirtilen varyantlara ek olarak  akut konfüzyonel migren, baziller arter migreni, hemiplejik migren, oftalmoplejik migren ve geçici global amnezi tanımlanmıştır (7,9).

 

Migren baş ağrısı tanısında Uluslar arası Baş Ağrısı Derneği’nin yaptığı sınıflandırmalar kullanılmaktadır. Tablo 1 ve 2 ‘de AM ve AZM için teklif edilen tanı kriterleri verilmiştir.

 

Migren ataklarını tetikleyen başlıca etkenler, besinler ( soğuk gida, sodyum glutamat ve nitrit içeren katkılar, aşırı kafein, alkol, kabuklu kuruyemişler ve deniz ürünleri ), hava koşulları ( aşırı sıcak ya da soğuk, basınç ve nem değişiklikleri, rüzgar), menstürel dönemler, uyku süresinin azlığı ya da çokluğu, aşırı fiziksel aktivite ve psikolojik faktörlerdir.

 

Migrenli hastalarda normal popülasyona göre artmış oranda alerjik hastalık öyküsü ve taşıt tutması vardır.

 

Migren ailevi özelliği 18. yüzyıldan beri bilinmektedir. Ailevi hemiplejik migrenli olguların bir kısmında saptanan 19. kromozomdaki CACNL1A4 gen defektinin ) kalsiyum kanal sistemi ilişkili 4 farklı missens mutasyonu – gösterilmesi ve bazı AM ve AZM olgularında aynı bölge ile bağlantı saptanması bu alanda çığır açmıştır (11,12 ).

 

2- EGTB: Geçmişte kas kasılması baş ağrısı olarak da adlandırılan bu sendromda ağrının baskı tarzında olması ve bir kısmında, kafa çevresi kaslarda gerginlik en belirgin özelliktir. Migren ağrısı gibi çocuklukta daha sıklıktadır ve ergenlik ile artış gösterir. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tanı kriterleri tablo 3’ de verilmiştir.

 

3- Küme baş ağrıları çok nadirdir. Genellikle 10 yaşından sonra görülür. Çoğunluk olguda 30 dakika- 4 saat süren ağrı, 1 ya da daha fazla sayıda olup haftalarca süren küme baş ağrı dönemi de 1-3 yıllık ağrısız dönemler izler (7.9 ). Az sayıda olguda ise kronik ağrı vardır.

 

Küme baş ağrıları tek taraflı göz çevresinden başlar ve aynı yüz yarısına yayılır, zonklayıcı ya da devamlıdır. Bulantı ve kusma olmaz. Horner sendromu, gözde yaşarma, tutulan yüz yarısında kızarma, burunda dolgunluk, saçlı deride ödem ve hassasiyet gibi otonom sistem bulguları olabilir. Migren ağrısından ayrılan en önemli özelliği ağrının hareket ile hafiflemesidir.

 

4- Paroksismal nöralji, ağrı nitelikleri açısından küme ağrılara benzer,ancak eşlik eden otonom sistem bulguları yoktur. İndometasine cevap vermesi en tipik özelliğidir (7).

                  

3-Kronik ilerleyici : Ağrı şiddeti ve sıklığının giderek arttığı bir durumdur. Hemen her olguda nörolojik bulgu ya da bulgular vardır büyük çoğunluğunda organik bir patolojiye bağlıdır. Tümör, abse,kanama, kronik menenjit, vasküler lezyonlar (anevrizma, arterio-venöz malfarmasyonlar ) hidtosefali ve iyi huyku kafa içi basınç artışı, doğumsal malfarmasyonlar ( Chiari gibi) ve hipertansiyon başlıca nedenlerdir (4).

 

4- Kronik ilerleyici olmayan :   Kronik günlük baş ağrısı da denilen bu durumda çok sık ya da devamlı ağrı vardır. Sıklığı % 0.2 ile %0.9 arasındadır. Özgün tanı kriteri henüz oluşturulamamakla beraber 4 saat ve üzeri süren baş ağrısının, 4 ve üzeri aylık bir süre içinde ve her ayda 15 ve daha fazla kez ortaya çıkması şeklinde tanımlanmaktadır. Nörolojik bulgu yoktur. Psikolojik faktörler ön plandadır., organik etyoloji olasılığı düşüktür (3,4).

            

5- Karma:  Kronik günlük ağrı zeminde akut tekrarlayan ağrı (migren ) atakları şeklinde ortaya çıkar.

 

Klinik Değerlendirme: Ayrıntılı öykü, fizik ve nörolojik muayeneden oluşur.

 

1-Öykü, tanı koymada en önemli aşamadır. Küçük çocuklar bile uygun sorularla yeterli bilgi sağlayabilir. Yaşa göre ağrı ile ilgili davranışlar değişiklik gösterir. Küçük çocuklar ağrı esnwsında ağlama, sallanma ve saklanma gibi davranışlar içinde olurken; büyük çocuklar ağrıyı daha iyi algılar, hatırlar ve tanımlar. Kronik ağrı sürecinde yeme ve uyku bozuklukları, depresyon, regresyon, kronik kaygı ve davranış sorunları gelişebilir.

 

Öykü 4 aşamada alınabilir:

A-   Baş ağrısı ve gelişimi ile ilgili sorunların yöneltilmesi (Tablo 4)

B-    Kafa içi basınç artışı ya da ilerleyici nörolojik semptonların sorgulanması : Sabah veya gece kusmaları, uykudan uyanma, bilinç ve davranış değişiklikleri, görme-işitma bozukluğu, güçsüzlük ve istem dışı hareketlerin varlığı araştırılmalıdır.

C-    Aile öyküsünün araştırılması: Primer baş ağrıları için önemlidir.

D-   Geçmiş tıbbi öykünün alınması: Doğu, büyüme ve gelişme, travma, operasyonlar, eşlik eden hastalıklar, ilaç kullanım, psikososyal durum vs.

 

Fizik muayenede ateş, dört ekstremitede nabız, tansiyon değerlendirilmelidir. Baş çevresi, tartı ve boy ölçülmeli ve nörokutan, kollajen, endokrin ve hematolojik hastalıkların cilt bulguları araştırılmalıdır. Organomegali ve lenf adenopati aranmalıdır.

 

Nörolojik muayenede bilinç değişiklikleri, denge, motor ve duygu sistemleri, kafa çiftleri ayrıntılı değerlendirilmelidir. Papil ödemi, anormal göz hareketleri, dengesizlik, hemiparesi ve anormal derin kiriş fefleksleri organik patoloji lehine en önemli bulgulardır ve en az birinin varlığında kafa görüntülemesi yapılmalıdır.

  

Laboratuar İncelemeleri:

 

Biyokimya: Tam kan sayımı, sedimentasyon, SMA_17, ANA profili nadiren vaskülitik patolojilerin ayrıcı tanısı için gereklidir.

 

EEG: Tanıda yeri sınırlıdır. Ağrı ile birlikte bilinç değişikliği veya istemsiz hareketler varsa epilepsi ayrıcı tanısı için gereklidir. Migrenli hastalarda özgün olmayan anomaliler ya da epiloptojen potansiyel nadir değildir. Epilepsi ve migren birlikteliği ise çok nadirdir.

 

Görüntüleme: Çoğu vakada bulgu vermez. İndikasyonları Tablo 5’ de gösterilmiştir. Acil durumlarda bilgisayarlı tomografi uygundur. Akut kanama, hidrosefali, infeksiyon ile ilgili değişiklikler ve bir kısım yer kaplayan kitle saptanır. Magnetik rezonansın ise tanısal değeri ( arka çukur ve sella patolojilerinin saptanması gibi ) daha yüksek olmakla beraber sedasyon gerektirmesi ve çekim süresinin daha uzun olması olumsuz yönleridir. Damar patolojilerinden kaynaklanan ağrı şüphesinde anjiyografi yapılır.

 

Lomber ponksiyon: İnfeksiyon tanısı ve beyin omuilik sıvısı basınç ölçümleri için yararlıdır. İntra kraniyel basınç artışı durumlarında indikasyon varsa hasta yan yatarken ve çok az miktarda sıvı alarak çok dikkatle yapılmalıdır.

 

Psikolojik testler: Kronik ilerleyici olmayan ağrılarda ya da stresin kışkırttığı ağrı varlığında yararlıdır. Bilişsel kaybın olduğu ilerleyici durumlarda IQ testleri yapılır.

 

Tedavi

 

Akut baş ağrısında ilaçla tedavi mümkündür. Ateşe neden olan infeksiyona yönelik özgün tedavi ve ateşin antipiretiklerle düşürülmesi çoğunlukla yeterlidir.

 

Migrenin tedavisi atak ve koruyucu tedavi olarak 2 kısımda incelenir. Hastanın      migren hakkında aydınlatılması ve düzenli bir günlük yaşan sürmesinin sağlanması ile     kışkırtan etkenlerin belirlenip sakınılması konusunda aydınlatılması tedavinin en  önemli aşamasıdır.

 

Atakta en iyi tedavi sakin ve loş bir ortamda istirahattir. Parasetamol, asetil salisilik asit ya da nonsteroid antienflamatuvar ( ibuprofen, naproksen) gibi ağrı kesiciler hafif orta şiddette  ağrılar için yeterlidir. Bulantı ve kusma için prometazin gibi antiemetikler kullanılabilir. Daha dirençli ağrılarda 12 yaş ve üzeri burun içi,     ağızdan veya cilt altı uygulanabilen triptanlar (sumatriptan, rizatriptan ve zolmitriptan)  tercih edilir.

                  

Koruyucu tedavi az sayıda olguda uygulanır. Atakların haftan 1 kez  sık olması,       okuldan kaybettirmesi gibi günlük yaşamın olumsuz etkilendiği durumlarda denenir ve        3-6 aylık süre içinde de sonlandırılır. On yaş altında siproheptadin, daha büyük çocuklarda beta blokerler, antiepileptikler, antidepresanlar, kalsiyum kanal brokerleri kullanılabilir.

                  

EGTB’ da psikososyal sorunları çözücü destek tedavileri yararlıdır. Altta yatan     depresyon varsa amitiriptilin uygun bir seçimdir.

 

Küme baş ağrısı atağında tekrarlayıcı ağrıları önlemek için yüksek doz oksijen      inhalasyonu, prednizon önerilir. Koruyucu olarak lityum ve metiserjid yararlıdır.

 

Kronik ilerleyici olmayan ve karma ağrıda tedavi güçtür. Psikososyal dinamikler ve eğitim ortamı araştırılmalıdır. Kışkırtıcı etkenler belirlenmeli ve hasta altta yatan ciddi bir hastalığın olmadığı konusunda ikna edilmelidir. Rutin bir yaşam düzeni sağlanmalı, stres ve davranış tedavisi yapılmalıdır. Analjezik kılanlım “rebound” etkisi     göz önüne alınarak asgariye indirilmelidir. Antidepresanlar veya valproik asit koruyucu tedavide yararlıdır.

 

  

Tablo 1: Aurasız migren için 1998 yılında gözden geçirilen Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tanı kriterleri

 

A. B-D arası belirtileri gösteren 5 ve üzeri atak

B. 1- 48 saat süren atak

C. Baş ağrısının aşağıdakilerden en az 2 belirtisi

1.Tek ya da iki taraflı (frontal ya da temporal) yerleşim

2. Zonklayıcı nitelik

         3. Orta – ağır şiddet

         4. Günlük fiziksel faaliyet ile artış

D. Eşlik eden bulgulardan en az biri

         1. Bulantı ve / veya kusma

         2. Fotofobi ve / veya fonofobi

 

 

Tablo 2: Auralı migren için 1998 yılında gözden geçirilen Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tanı kriterleri

 

A.B kriterlerine sahip en az 2 atak

B.Aşağıdaki 4  özellikten en az 3’ü

1.                 1. Beyin işlev bozukluğu ile ortaya çıkan ve tamamen geriye dönüşümlü 1 ya da daha fazla aura

2. 4 dakikadan daha uzun sürede yavaşça gelişen en az 1 aura ve ya birbirini izleyerek gelişen 2 ya da fazla sayıda belirti

3.                                       3. 60 dakikayı aşmayan aura

4.  Baş ağrısı 60 dakikadan daha kısa süren belirtisiz dönemi izleyerek ya dauradan önce veya eş zamanlı ortaya çıkabilir.

B.            C. Öykü, fizik muayene ve uygun tanı testleri ile sekonder nedenlerin dışlanması.

  

 

Tablo 3: EGTB  Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tanı kriterleri (10)

 

 

A. B-D kriterlerine sahip en az 10 atak varlığı ( ayda 15, yılda 180’den az sayıda)

B. Süresi 30 dakika – 7 gün arasında

C.En az aşağıdaki 2 özellik

1.Baskı tarzında / sıkan ağrı (zonklayıcı değil)

2. Hafif – orta şiddette ( günlük aktiviteleri kısıtlamayan)

3. İki taraflı

4. Günlük aktivite ile kötüleşmeyen

D. Aşağıdakilerin ikisi de

1.Bulantı veya kusma yok, iştahsızlık olabilir

2. Fotofobi veya fonofobi yok ya da sadece biri var

 

  

  Tablo 4: Baş ağrısı sorgulaması

 

    

1 - Bir ya da 2 tip ağrınız varmı?

2 - Ağrı nasıl başladı?

3 - Ağrı ne kadar süredir var?

4-  Ağrılar devamlı, aralıklı ya da ilerleyici mi?

5- Ağrı ne kadar sıklıkla oluyor?

6- Ağrı ne kadar sürüyor?

7- Ağrılar özel bir koşulda ya da zamanda mı oluyor?

8- Ağrılar gıda, ilaç ya da faaliyet ile ilgili mi?

9- Uyarıcı bulgular var mı?

10- Ağrının yeri neresi?

11- Ağrının şiddeti ne kadar?

12-Ağrıya eşlik eden belirtiler var mı?

13-Ağrı esnasında ne yapıyorsunuz?

14-Ağrınızı ne hafifletiyor ya da arttırıyor ?

15-Belirtiler ağrı atakları arasında sürüyor mu?

16-Başka sağlık sorununuz ver mı?

17- Devamlı ya da aralıklı ilaç kullanıyor musunuz?

18- Ailede baş ağrısı olan başka kimse var mı?

 

 

    Tablo 5: Görüntüleme indikasyonları

 

  

   1 -3 yaş altı

   2 - Kronik ilerleyici baş ağrısı

  3 -Çok şiddetli ilk atak

   4 -Yer değiştirmeyen ağrı

   5 - Uykudan uyandıran ağrı ya da kusmalar

  6 - Fokal nörolojik semptomlar

   7- Anormal nörolojik muayene

  8 - V-P şant varlığı

  9 - Nörokütan sendromlar ( tubero skleroz, nörofibromatozis gibi)

 

                                                                                             


[Ana sayfa] [Özgeçmişim] [Yayınlarım] [Faaliyetlerim] [Video EEG]

[
Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları ] [Faydalı Bağlantılar] [Basında] [Bize Nasıl Ulaşırsınız?]